苏州市农村合作医疗保险管理办法
- 颁布日期：2003-05-10
- 实施日期：
- 时 效 性：有效
- 发文文号：
- 颁布单位：苏州市人民政府
第一章 总则
第二章 机构与职责
第三章 参保者的权利和义务
第四章 基金运作
第五章 医疗救助
第六章 附则
经2003年4月30日市政府第6次常务会议讨论通过，现予发布。
二○○三年五月十日第一章 总则 第一条 为建立和完善农村合作医疗保险制度，维护农村居民身心健康，实现人人享有卫生保健，促进农村经济发展和社会稳定，根据《中华人民共和国农业法》、《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》和《江苏省农村初级卫生保健条例》，结合本市实际，制定本办法。 第二条 本办法所称农村合作医疗保险，是指实行政府组织引导、农村居民参保、集体扶持、财政资助相结合，以大病统筹为主的医疗互助共济制度。 第三条 在本市行政区域内，各级人民政府以及与农村合作医疗保险有关的单位和个人必须遵守本办法。 第四条 各级人民政府以及卫生、财政、民政、劳动保障、改革与发展、农村经济管理等部门应当将农村合作医疗保险纳入社会事业发展规划和工作计划，实行目标管理、公平运作、民主监督。 第五条 市、县级市（区）卫生行政部门负责本办法的实施和监督。 第六条 实行农村合作医疗保险的同时，逐步推行农村社会医疗保险。 第七条 各级人民政府和有关部门对在农村合作医疗保险工作中作出显著成绩的单位和个人，给予表彰和奖励；对在农村合作医疗保险工作中造成损失的，应当依法追究责任。第二章 机构与职责 第八条 市、县级市（区）、镇（街道）分别成立由同级人民政府或其派出机构领导和卫生、财政、劳动保障、农村经济管理、审计、民政等部门以及参保居民代表组成的农村合作医疗保险管理委员会（以下简称合管会），负责组织、协调、管理和指导农村合作医疗保险工作。
市、县级市（区）合管会下设合作医疗管理委员会办公室（以下简称合管办），镇（街道）合管会下设合作医疗管理所（以下简称合管所），承担合管会的日常工作。 第九条 农村合作医疗保险实行分级管理：
(一)市合管会负责政策制定、规划协调、业务指导；
(二)县级市（区）合管会负责制定实施细则，并组织实施；
(三)镇（街道）合管会做好具体实施工作。 第十条 合管办设在卫生行政部门，原则上不增加编制。合管所的机构设置由机构编制、卫生、财政等部门根据当地实际情况确定，其所需经费列入预算，由同级财政解决，不得从农村合作医疗保险基金中提取。 第十一条 合管办、合管所的工作职能：
（一）及时掌握辖区内农村居民基本医疗保障、预防保健需求以及卫生服务状况；
（二）协调有关部门、单位开展农村合作医疗保险宣传发动及具体实施工作，提高农村居民的保险意识和互助共济观念；
（三）根据当地实际，拟定农村合作医疗保险发展规划、年度计划及配套方案
（四）定期向同级合管会和上级主管部门报告工作，提出意见和建议，指导开展农村合作医疗保险工作；
（五）负责农村合作医疗保险基金的筹集、管理，保证基金的安全运作；
（六）负责参保者医疗保险费用的审核与审批，定期公布账目，接受参保者和有关部门的监督与审计；
（七）负责对承担农村合作医疗保险业务的医疗卫生机构用药、检查和收费的监督；
（八）指导农村医生与居民签订家庭健康服务契约；
（九）完成同级合管会及上级主管部门交办的其他事项。第三章 参保者的权利和义务 第十二条 农村合作医疗保险参保对象：
（一）非城镇职工基本医疗保险范围的农村在籍居民;
（二）持有二年以上暂住证并在当地农村从事农副业生产的非本市籍居民；
（三）经县级市（区）人民政府或同级合管办批准的其他居民。 第十三条 农村合作医疗保险参保者享有下列权利：
（一）接受辖区内合作医疗管理机构提供的免费或优惠健康体检、健康咨询、健康教育、预防保健等卫生服务；
（二）享受规定范围内的医药费补偿；
（三）对农村合作医疗保险享有知情权、建议权、选择权和监督权等权利。 第十四条 农村合作医疗保险参保者应当履行下列义务：
（一）遵守本办法及当地的实施细则；
（二）服从农村合作医疗保险管理机构的管理，遵守有关规章 制度；
（三）及时、足额缴纳参保费用；
（四）履行其他相关义务。第四章 基金运作 第十五条 农村合作医疗保险基金，由保费和社会捐助资金组成。保费包括参保者个人缴纳、村民委员会（社区居民委员会）或参保者所在单位（业主）扶持、财政资助三部分资金。
县级市（区）、镇财政资助资金按辖区参保人数列入财政预算，本办法颁布后三年内达到年人均不少于20元的标准，其中县级市（区）财政资助不少于年人均10元。市财政在预算中每年安排一定的资金，用于对农村特困人群、困难乡镇的专项补助。
村民委员会（社区居民委员会）扶持资金列入年度计划，并予以公示。参保者所在单位（业主）对用工人员参加农村合作医疗保险者应缴纳一定比例保费，其额度不低于当地个人缴纳的水平。
参保者个人缴纳的保费，在本办法颁布后三年内达到当地农民上年人均纯收入的1%以上。农村居民为参加合作医疗保险，抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担。 第十六条 保费收取标准实行浮动制。县级市（区）合管办可以根据年度实际情况调整，报同级人民政府批准后公布实施。 第十七条 保费实行跨年度预交、一年一保、先交后保制度，个人承担部分以户为单位缴纳。 第十八条 农村合作医疗保险基金由县级市（区）合管办、合管所统一管理，实行财政专户储存，专款专用，严禁侵占挪用。金融部门应给予政策优惠，确保基金保值增值。 第十九条 保费筹集：个人缴纳部分、村民委员会（社区居民委员会）和单位（业主）扶持部分统一由镇经济管理组织代收至农村合作医疗保险基金专用账户，卫生、地税、工商、民政、教育等部门予以配合；各级财政资助部分按照参保者人数及时全额直接划拨至农村合作医疗保险基金专用账户。 第二十条 参保者缴纳保费时，收取的单位应给予收据、告知书，并签定参保合同。参保合同应包括就诊、结报的程序和方法，结报范围、结报标准、保险期限、注意事项等内容。 第二十一条 农村合作医疗保险基金分为家庭或个人医疗保健账户、大病医疗统筹、医疗救助资金三部分。大病医疗统筹年人均额度不得少于人均基金的50%；医疗救助年人均额度不得少于人均基金的5%；家庭医疗保健账户，用于预防保健及门诊医药费用的支付。 第二十二条 参保者在保险期限内没有发生农村合作医疗保险基金结保费用的，可以免费享受一次健康体检。 第二十三条 制定农村合作医疗保险结报范围和标准，应当遵循下列原则：
(一)科学合理，以收定支，基本平衡；
(二)参保者应承担一定比例的医药费用；
(三)以大额医药费用补助为主；
(四)定点就医，急诊等特殊情况除外；
(五)明确不属于农村合作医疗保险结报的事项。 第二十四条 鼓励乡村医生从事农村合作医疗保险范围内的基本医疗服务。当地政府、村民委员会（社区居民委员会）可将规定范围内的公共卫生服务项目委托给乡村医生。乡村医生的养老保险可以参照城镇养老保险的有关规定执行。 第二十五条 卫生、财政、审计、民政等部门要加强对农村合作医疗保险工作的监督。县级市（区）合管办、镇（街道）合管所应当定期公布资金账目和合作医疗保险具体执行情况，接受社会和专业部门的监督审计。第五章 医疗救助 第二十六条 农村合作医疗保险的医疗救助对象为民政部门确定的农村五保户、最低生活保障线以下的农村居民。 第二十七条 农村医疗救助可以采用下列形式：
(一)资助其参加当地农村合作医疗保险；
(二)对救助对象患大病给予一定的医药费用自付部分的补助；
(三)医疗卫生机构提供的优惠服务。 第二十八条 农村医疗救助资金由各级财政安排的农村合作医疗保险资金和社会捐助等组成，医疗救助资金实行财政专户储存，单独核算，专款专用，定期公布。 第二十九条 农村合作医疗保险的医疗救助管理办法由市卫生行政部门会同民政、财政、农村经济管理等部门制定，报市人民政府批准后组织实施。第六章 附则 第三十条 县级市（区）人民政府、苏州工业园区管委会可根据本办法制定实施细则。 第三十一条 本办法自2003年7月1日起施行。1995年11月6日苏州市人民政府颁布的《苏州市农村合作医疗管理办法》同时废止。
第二章 机构与职责
第三章 参保者的权利和义务
第四章 基金运作
第五章 医疗救助
第六章 附则
经2003年4月30日市政府第6次常务会议讨论通过，现予发布。
二○○三年五月十日
市、县级市（区）合管会下设合作医疗管理委员会办公室（以下简称合管办），镇（街道）合管会下设合作医疗管理所（以下简称合管所），承担合管会的日常工作。 第九条 农村合作医疗保险实行分级管理：
(一)市合管会负责政策制定、规划协调、业务指导；
(二)县级市（区）合管会负责制定实施细则，并组织实施；
(三)镇（街道）合管会做好具体实施工作。 第十条 合管办设在卫生行政部门，原则上不增加编制。合管所的机构设置由机构编制、卫生、财政等部门根据当地实际情况确定，其所需经费列入预算，由同级财政解决，不得从农村合作医疗保险基金中提取。 第十一条 合管办、合管所的工作职能：
（一）及时掌握辖区内农村居民基本医疗保障、预防保健需求以及卫生服务状况；
（二）协调有关部门、单位开展农村合作医疗保险宣传发动及具体实施工作，提高农村居民的保险意识和互助共济观念；
（三）根据当地实际，拟定农村合作医疗保险发展规划、年度计划及配套方案
（四）定期向同级合管会和上级主管部门报告工作，提出意见和建议，指导开展农村合作医疗保险工作；
（五）负责农村合作医疗保险基金的筹集、管理，保证基金的安全运作；
（六）负责参保者医疗保险费用的审核与审批，定期公布账目，接受参保者和有关部门的监督与审计；
（七）负责对承担农村合作医疗保险业务的医疗卫生机构用药、检查和收费的监督；
（八）指导农村医生与居民签订家庭健康服务契约；
（九）完成同级合管会及上级主管部门交办的其他事项。
（一）非城镇职工基本医疗保险范围的农村在籍居民;
（二）持有二年以上暂住证并在当地农村从事农副业生产的非本市籍居民；
（三）经县级市（区）人民政府或同级合管办批准的其他居民。 第十三条 农村合作医疗保险参保者享有下列权利：
（一）接受辖区内合作医疗管理机构提供的免费或优惠健康体检、健康咨询、健康教育、预防保健等卫生服务；
（二）享受规定范围内的医药费补偿；
（三）对农村合作医疗保险享有知情权、建议权、选择权和监督权等权利。 第十四条 农村合作医疗保险参保者应当履行下列义务：
（一）遵守本办法及当地的实施细则；
（二）服从农村合作医疗保险管理机构的管理，遵守有关规章 制度；
（三）及时、足额缴纳参保费用；
（四）履行其他相关义务。
县级市（区）、镇财政资助资金按辖区参保人数列入财政预算，本办法颁布后三年内达到年人均不少于20元的标准，其中县级市（区）财政资助不少于年人均10元。市财政在预算中每年安排一定的资金，用于对农村特困人群、困难乡镇的专项补助。
村民委员会（社区居民委员会）扶持资金列入年度计划，并予以公示。参保者所在单位（业主）对用工人员参加农村合作医疗保险者应缴纳一定比例保费，其额度不低于当地个人缴纳的水平。
参保者个人缴纳的保费，在本办法颁布后三年内达到当地农民上年人均纯收入的1%以上。农村居民为参加合作医疗保险，抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担。 第十六条 保费收取标准实行浮动制。县级市（区）合管办可以根据年度实际情况调整，报同级人民政府批准后公布实施。 第十七条 保费实行跨年度预交、一年一保、先交后保制度，个人承担部分以户为单位缴纳。 第十八条 农村合作医疗保险基金由县级市（区）合管办、合管所统一管理，实行财政专户储存，专款专用，严禁侵占挪用。金融部门应给予政策优惠，确保基金保值增值。 第十九条 保费筹集：个人缴纳部分、村民委员会（社区居民委员会）和单位（业主）扶持部分统一由镇经济管理组织代收至农村合作医疗保险基金专用账户，卫生、地税、工商、民政、教育等部门予以配合；各级财政资助部分按照参保者人数及时全额直接划拨至农村合作医疗保险基金专用账户。 第二十条 参保者缴纳保费时，收取的单位应给予收据、告知书，并签定参保合同。参保合同应包括就诊、结报的程序和方法，结报范围、结报标准、保险期限、注意事项等内容。 第二十一条 农村合作医疗保险基金分为家庭或个人医疗保健账户、大病医疗统筹、医疗救助资金三部分。大病医疗统筹年人均额度不得少于人均基金的50%；医疗救助年人均额度不得少于人均基金的5%；家庭医疗保健账户，用于预防保健及门诊医药费用的支付。 第二十二条 参保者在保险期限内没有发生农村合作医疗保险基金结保费用的，可以免费享受一次健康体检。 第二十三条 制定农村合作医疗保险结报范围和标准，应当遵循下列原则：
(一)科学合理，以收定支，基本平衡；
(二)参保者应承担一定比例的医药费用；
(三)以大额医药费用补助为主；
(四)定点就医，急诊等特殊情况除外；
(五)明确不属于农村合作医疗保险结报的事项。 第二十四条 鼓励乡村医生从事农村合作医疗保险范围内的基本医疗服务。当地政府、村民委员会（社区居民委员会）可将规定范围内的公共卫生服务项目委托给乡村医生。乡村医生的养老保险可以参照城镇养老保险的有关规定执行。 第二十五条 卫生、财政、审计、民政等部门要加强对农村合作医疗保险工作的监督。县级市（区）合管办、镇（街道）合管所应当定期公布资金账目和合作医疗保险具体执行情况，接受社会和专业部门的监督审计。
(一)资助其参加当地农村合作医疗保险；
(二)对救助对象患大病给予一定的医药费用自付部分的补助；
(三)医疗卫生机构提供的优惠服务。 第二十八条 农村医疗救助资金由各级财政安排的农村合作医疗保险资金和社会捐助等组成，医疗救助资金实行财政专户储存，单独核算，专款专用，定期公布。 第二十九条 农村合作医疗保险的医疗救助管理办法由市卫生行政部门会同民政、财政、农村经济管理等部门制定，报市人民政府批准后组织实施。